A ausência da lembrança
10/06/2016 - Valor Econômico
É um tema que assusta, mas que os brasileiros precisam encarar. O Alzheimer, principal doença relacionada à demência, aparece com cada vez mais frequência nas histórias das famílias. Levante a mão quem não tem um parente, um amigo, pai, mãe ou avós de conhecidos com sintomas. Quem não se emocionou com o escritor Marcelo Rubens Paiva ao relatar a história da doença de sua mãe, Eunice, no livro "Ainda Estou Aqui", ou ao assistir a "O Filho da Noiva", com Ricardo Darín, ou "Para Sempre Alice", com Julianne Moore, para citar algumas das obras mais impactantes sobre a perda de memória relacionada ao Alzheimer.
Notícias sobre pesquisas do funcionamento do cérebro ou busca de medicamentos devem aumentar nos próximos anos, mas também, e principalmente, questões relacionadas à forma de lidar com o sofrimento dos doentes e daqueles que têm que encarar a perda progressiva de personalidade e de autonomia de quem sofre desse mal. Sem contar o impacto econômico dos gastos com tratamento e custos indiretos que recaem sobre a família, relacionados à incapacidade do doente. Nos Estados Unidos, foram mais de US$ 201 bilhões em 2010; e estimados US$ 236 bilhões em 2016, considerando assistência médica direta, social e tratamento informal.
Essa divisão em três categorias é relevante, tendo em vista que os custos diretos englobam serviços de saúde em geral e os custos sociais indicam o pagamento de cuidados em domicílio e com casas de assistência. Os chamados custos "informais" são a parcela de contribuição não monetária de dedicação de familiares, amigos e vizinhos, estimada em horas de apoio, muitas vezes roubadas do trabalho, com o acompanhamento do cotidiano dos doentes. E aí reside um dos maiores problemas relacionados ao Alzheimer. Nos Estados Unidos, onde cerca de 5,5 milhões de pessoas sofrem do mal, calcula-se que quase 16 milhões de familiares e amigos são responsáveis pelo suporte financeiro, físico e emocional do doente.
O Alzheimer, que acomete principalmente idosos, é a forma mais comum de demência (60% dos casos), responsável pela perda de funções cerebrais que, aos poucos, se torna mais grave, afetando a memória, o raciocínio e o comportamento, além de prejudicar a linguagem, a capacidade de tomar decisões, o julgamento e a personalidade. É uma doença degenerativa, incurável e terminal, descrita pela primeira vez pelo neuropsiquiatra alemão Alois Alzheimer há 110 anos, em 1906.
A maior parte dos casos ocorre em pessoas com mais de 65 anos de idade, embora os primeiros sinais possam ser observados antes. Não se sabe bem por que a doença ocorre. São conhecidas algumas lesões cerebrais características, como o acúmulo de placas decorrentes do depósito da proteína beta-amiloide, e emaranhados neurofibrilares, resultantes da fosforilação anormal da proteína tau no interior dos neurônios, que transformam as conexões neurais em uma massa caótica e retorcida. Outra alteração é a redução do número de neurônios e das ligações entre eles (sinapses) com redução progressiva do volume cerebral.
"Essas alterações não fazem parte do envelhecimento normal", frisa o médico Alexandre Kalache, presidente do Centro Internacional de Longevidade no Brasil, um dos principais especialistas em envelhecimento do país. "Ao contrário do que se imagina, se não houver doenças, o cérebro dos idosos trabalha tão bem quanto o dos jovens. Apesar disso, muita gente ainda acha que a perda de memória é comum a todos, chama o velho de gagá ou esclerosado e não busca auxílio médico quando deveria."
Quando diagnosticado no início, é possível retardar o avanço do Alzheimer, ter mais controle sobre os sintomas e garantir melhor qualidade de vida ao doente e à família. Mas, quase sempre, isso não acontece. "A verdade é que as doenças senis são negadas por todos no início: pelo próprio doente, pelas pessoas da família, pelos amigos", afirma a escritora e tradutora Heloisa Seixas, autora do livro "O Lugar Escuro", sobre as transformações psicológicas de sua mãe, afetada pelo Alzheimer. No livro, ela conta como, na fase de transformação da personalidade, que no caso de sua mãe se estendeu por cinco anos, esquecimentos, trocas de nome, teimosia, pirraça pareciam normais, "coisa de quem está envelhecendo".
Em estudos recentes, publicados no "Journal of Alzheimer's Disease", pesquisadores da Universidade Estadual do Arizona, sugerem que o presidente dos Estados Unidos Ronald Reagan, morto em 2004, teria tido alterações cerebrais anos antes do aparecimento das manifestações clínicas que permitiram o diagnóstico da doença. O presidente era conhecido por uma série de gafes que cometeu durante seus anos na Casa Branca (numa visita a Brasília, em 1982, propôs um brinde ao "povo da Bolívia"). Algumas vezes esquecia ou trocava nomes, dava depoimentos contraditórios e assumia distrações, embora não parecesse mentalmente incapaz.
Em 2011, os especialistas assumiram um novo critério para diagnosticar o Alzheimer, levando em consideração o seu desenvolvimento assintomático. No primeiro estágio, que pode se estender por 20 anos, a pessoa tem uma vida normal. É quando começa a haver a deposição das placas de amiloide e emaranhados neurofibrilares no cérebro, geralmente na região do hipocampo, envolvida em aprendizagem e memória. Em seguida, vêm os estágios leve e moderado, que duram de dois a dez anos. Ocorrem os lapsos de lembranças de fatos recentes, dificuldade de encontrar palavras, de planejar e executar tarefas simples, de lidar com dinheiro e coordenar movimentos. A partir daí e até a morte, os distúrbios se agravam com alterações na personalidade e comportamento, agressividade, desorientação, incapacidade de se comunicar, de reconhecer pessoas e perda de autonomia.
"O diagnóstico se dá com a entrevista médica e a exclusão de outras doenças por meio de exames de sangue e de imagens e avaliação neuropsicológica", afirma a neurologista Sônia Brucki, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. "Não existe um marcador biológico da doença ainda, e os medicamentos atuais melhoram as alterações de comportamento e podem ajudar a atrasar os sintomas, mas não curam. Além disso, é importante tratar os problemas paralelos que vão aparecendo. Os pacientes mais bem cuidados de forma geral têm melhor cognição, e a doença evolui mais lentamente."
Embora uma porcentagem muito pequena de indivíduos tenha um componente genético familiar que resulta em casos precoces da doença (menos de 5%), a maioria só vai manifestar sintomas com mais de 65 anos de idade. E aí reside a principal causa de preocupação. Em um mundo onde o número de idosos com mais de 60 anos cresce a uma taxa de 2,6% ao ano, os acometidos de demência, principalmente Alzheimer, devem triplicar até 2050 (previsão de 131 milhões). Prevê-se que cerca de 70% dos casos vão ocorrer nos países de média e baixa renda, que não estão preparados para assumir os gastos com pessoas totalmente dependentes da ajuda.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Alzheimer's Disease International (ADI), sediada em Londres, defendem a criação de um Plano de Ação Global contra a Demência, destinado a envolver pesquisadores, responsáveis por políticas de saúde pública e sociais, além de organizações não governamentais para enfrentar "a onda de casos que está por vir", como afirmou a diretora-geral do órgão da ONU, Margaret Chan. A estratégia é concentrar esforços, da mesma forma como foi feito no passado para acabar com a poliomielite e controlar a aids.
Nos Estados Unidos, o presidente Obama assinou uma lei em 2012, voltada à criação de um Plano Nacional contra o Alzheimer, com o objetivo de tratar e prevenir o mal até 2025. Faz parte da iniciativa o projeto Brain, de US$ 100 milhões, para produzir imagens mais complexas do funcionamento do cérebro e assim conseguir prever com alguma antecedência quem vai desenvolver os sintomas de demência. Em 2014, na reunião de cúpula de ministros da Saúde do G-7, o primeiro-ministro britânico, David Cameron, anunciou um investimento de US$ 100 milhões em um fundo para pesquisas sobre a doença. Além do conhecimento científico, inclui campanhas contra o estigma em idosos.
"Não temos uma cultura de respeito aos mais velhos", diz o ator Carlos Moreno, conhecido por ter estrelado por 30 anos as campanhas publicitárias da marca Bombril. Moreno se dedica a divulgar a Associação Brasileira de Alzheimer (Abraz), que conheceu há 12 anos, quando sua mãe foi diagnosticada com a doença. "A minha família teve sorte porque tem condições financeiras e suporte de cuidadoras que mantêm a minha mãe equilibrada, mas, nas reuniões da Abraz, ouvimos todo tipo de histórias de pessoas que não têm como cuidar, irmãos e filhos que não se envolvem, abandono, problemas financeiros e queixas de planos de saúde."
No Brasil, o Alzheimer é um problema tão ou mais sério porque a população está envelhecendo sem ter se preparado para amparar os idosos. "Começamos o processo de envelhecimento mais tardiamente do que os países de alta renda e não sabemos como atender a essa demanda", afirma a enfermeira Ceres Eloah Ferretti, coordenadora do Programa de Educação em Demência e Assistência ao Cuidador do Hospital das Clínicas da USP. "As pessoas saem do consultório do médico com a receita na mão e pensando: 'O que eu faço agora?'. O Alzheimer necessita de orientação e estrutura para oferecer cuidados adequados ao paciente. Como alimentar, como fazer a higiene, como lidar com alterações de humor, insônia, dificuldade de movimentação? Como controlar o diabete descompensado, o intestino preso?" Estima-se que no Brasil existam mais de 1 milhão de portadores de demência, número que deve dobrar em 2030 à medida que aumenta a proporção de idosos na população. Os gastos estimados em 2010, levantados pela ADI, são de mais de US$ 7 milhões. Mas, segundo Ceres, o país ainda está devendo uma análise correta desses valores.
Em artigo na revista "Dementia", a partir de uma amostra atendida no Hospital das Clínicas, Ceres calculou que somente os custos informais (horas de dedicação) resultantes da prestação de cuidados variaram de US$ 13.468 a US$ 19.736 per capita por ano, dependendo da gravidade da demência.
Esse dado é importante, considerando que o país dispõe de pouca estrutura de atendimento como casas de apoio e as dificuldades acabam recaindo sobre os familiares, geralmente filhas e cônjuges. "Quem vive com salário mínimo não tem condições de arcar com o pagamento de uma cuidadora e acaba deixando de trabalhar ou caindo no mercado informal", afirma Ceres. "Quando consegue um serviço de 'home care', tem que lidar com a rotatividade da mão de obra, muitas vezes inadequada para o acompanhamento do doente."
Há ainda outros agravantes. "As dificuldades de obter um diagnóstico correto fazem com que apenas 15% dos doentes tenham acompanhamento médico no país e utilizem os medicamentos oferecidos gratuitamente pelo SUS", calcula o neurologista Paulo Bertolucci, do Núcleo de Envelhecimento Cerebral da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). "Isso ocorre também nos Estados Unidos, mas a proporção dos atendidos lá chega a 50%." Segundo Bertolucci, é preciso treinar profissionais da área de saúde para suspeitar da doença e esclarecer a população em geral que a perda de memória não faz parte do processo normal de envelhecimento.
Estímulos novos contribuem para a capacidade natural que o cérebro tem para criar conexões alternativas entre os neurônios, algo que compensa, ao menos em parte, a perda das células nervosas pela doença. É conhecido o chamado "Estudo das Freiras", realizado por um grupo da Universidade de Minnesota, no qual ficou comprovado que freiras com menor versatilidade linguística desenvolveram Alzheimer mais precocemente que aquelas que liam mais e, ao morrerem, possuíam igual volume de placas no cérebro, mas sem apresentar sintomas na velhice.
Diante disso, especialistas defendem que atividades que exigem esforço mental durante toda a vida e mesmo após os 70 anos protegem o cérebro e atrasam a manifestação de sintomas, como supõe-se ter ocorrido com o escritor Gabriel Garcia Márquez (1927-2014) e a primeira-ministra britânica Margaret Thatcher (1925-2013), para ficar apenas em personalidades conhecidas que morreram em idade bem avançada e tiveram Alzheimer. "Os idosos com mais baixa escolaridade têm uma desvantagem em relação àqueles com mais estudo, hábitos de leitura e vida social", afirma o neurologista Rodrigo Schultz, também da Unifesp (leia entrevista na pág. 9).
Leitura é essencial, bem como alimentação nutritiva, boas noites de sono, atividade física e laços sociais, pois melhoram o fluxo sanguíneo cerebral e favorecem a formação de novas conexões entre os neurônios, segundo Schultz. Existem estudos que comprovam também a relação entre o declínio cognitivo e comprometimentos cardiovasculares, como infarto, AVC e hipertensão, além de diabetes e obesidade. "Pesquisas em andamento vão ajudar a entender melhor o grau de impacto desses problemas de saúde no risco de Alzheimer", afirma o neurologista.
Paralelamente, os estudos mais recentes procuram comparar as alterações típicas do envelhecimento natural com aquelas que caracterizam o início de uma doença neurodegenerativa. Sabe-se, por exemplo, que o cérebro de idosos apresenta uma diminuição de volume que pode ser explicada pela diminuição de densidade de conexões, da atividade de neurotransmissores e perda dos prolongamentos dos neurônios. Investiga-se então qual a relação entre esses fatores e o acúmulo das proteínas beta-amiloide e emaranhados neurofibrilares que ocorrem no Alzheimer e o que serviria de proteção contra o processo neurodegenerativo.
No caso do Alzheimer precoce, como foi relatado no filme "Para Sempre Alice", a maioria dos casos está relacionada a mudanças herdadas em um entre três genes. Mas, na doença senil, isso não ocorre. Cientistas do Instituto Scripps de Ciências Translacional demonstraram, no entanto, que enfermos idosos frequentemente possuem uma forma alterada de um gene da apoliproteína E(ApoE), presente algumas vezes em idosos saudáveis, mas em menor proporção. Além disso, eles descobriram que esses idosos possuem uma variante de um outro gene que serviria como um fator protetor contra as placas amiloides presentes no cérebro dos doentes. Uma das linhas de pesquisa desses cientistas é identificar outras variantes genéticas que podem diminuir ou aumentar o risco de Alzheimer. "A genética pode ser relacionada a um certo número de casos", confirma Schutz. "Mas não é determinística."
Em outra linha de pesquisa, os cientistas buscam encontrar biomarcadores, ou procedimentos que podem detectar sinais precoces de Alzheimer por meio de técnicas de emissão de imagens, exames do líquor (líquido que fornece nutrientes para o cérebro) e do sangue. "Essa detecção precoce pode ser possível, mas é necessário mais pesquisas antes que essas técnicas sejam incorporadas à prática médica", afirma o médico Edson Amaro Júnior, coordenador científico do Instituto do Cérebro do Hospital Albert Einstein.
"Em se tratando de uma doença multifatorial como o Alzheimer, em que as causas incluem uma combinação de genética, fatores ambientais e estilos de vida, esses dados ainda não podem ser avaliados isoladamente", diz o médico. O Hospital Albert Einstein inicia ensaios clínicos com um novo marcador radioativo na tomografia por emissão de pósitrons (PET), que se liga aos depósitos de beta-amiloide encontrados no cérebro. Visível nas imagens produzidas pela tomografia, o marcador fornece um mapeamento da distribuição e quantidade da proteína.
Numerosos estudos nessa linha estão na lista de prioridades do NIA (National Institute on Aging), instituição que lidera as pesquisas sobre Alzheimer nos Estados Unidos. Entre eles, um dos mais promissores visa a aplicação do solanezumab, droga que já vinha sendo utilizada para controlar os sintomas, com resultados relativos. Agora, busca-se avaliar se o medicamento pode funcionar nos primeiros estágios da doença. "Nosso objetivo é entender os muitos fatores que desencadeiam o Alzheimer para desenvolver remédios cada vez mais precisos e personalizados", afirma Laurie Ryan, chefe da Seção de Demências do Envelhecimento do NIA.
"O sucesso no controle da demência, problema mundial de saúde pública, está relacionado à pesquisa envolvendo seu reconhecimento precoce, tratamento e estratégias de prevenção e os mecanismos de ação da doença", resume o médico e professor de psiquiatria geriátrica Kiran Rabheru, da Universidade de Ottawa, um dos mais respeitados especialistas da doença. "Mas não se pode esquecer que envolve também maneiras mais inovadoras de fornecer apoio e cuidados ao doente, redução do estresse dos cuidadores, o estabelecimento de casas de apoio amigáveis e de estruturas comunitárias para o idoso, além de redução do estigma que envolve pacientes frágeis e vulneráveis."
Rabheru diz acreditar que isso só com um plano global contra o Alzheimer e políticas públicas nos países mais afetados. A OMS divulgou entre os países membros o rascunho de uma proposta de enfrentamento da doença a ser votado na assembleia da organização em maio de 2017.
OMS recomenda que casais adiem a gravidez por causa do vírus zika
10/06/2016 - Folha de S.Paulo
Pessoas que moram em áreas onde há circulação do vírus da zika devem considerar adiar a gravidez para evitar que os bebês nasçam com defeitos como a microcefalia, concluiu a OMS(Organização Mundial da Saúde).
A recomendação da entidade afeta milhões de casais em 46 países da América Latina e do Caribe onde ocorre a transmissão do vírus.
Governos de cinco países já lançaram recomendações similares, mas os Centros de Controle e Prevenção de Doença dos EUA decidiram não utilizar essa abordagem considerando que o governo não deveria se intrometer em decisões pessoais como esta.
A OMS afirmou que homens e mulheres em idade reprodutiva que vivem nessas regiões “deveriam ser informados e orientados corretamente sobre considerar adiar a gravidez” e seguir recomendações, incluindo o uso de preservativo.
A diretriz foi lançada originalmente na semana passada, mas só ganhou atenção entre os especialistas nesta quinta (9), quando a organização publicou um esclarecimento distinguindo as pessoas que moram em regiões com o zika e pessoas que visitam esses locais.
Segundo a OMS, parceiros sexuais de mulheres grávidas que vivem nessas áreas ou estiveram nelas devem praticar o sexo seguro ou se abster de relações sexuais pelo menos até o fim da gestação.
Além disso, casais ou mulheres que planejam ter filhos e visitaram regiões com o zika devem esperar pelo menos oito semanas antes de ter relações para garantir que não há mais infecção pelo vírus.
Organização Mundial da Saúde volta a anunciar fim do ebola na Libéria
09/06/2016 - Folha de S.Paulo / Site
A Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou nesta quinta-feira (9) que o último surto de ebola na Libéria, único país ainda afetado pela epidemia que devastou parte do oeste da África, chegou ao fim. A declaração da OMS se juntou a anúncio semelhante feito pelo ministério liberiano da Saúde.
"A Libéria voltou a se livrar do Ebola. De acordo com as normas da Organização Mundial da Saúde (OMS), podemos afirmar que nos livramos do ebola", afirmou Sorbor George, diretor de comunicação do ministério da Saúde.
"Acabamos de concluir o período de 42 dias decidido pela OMS, o dobro do tempo de incubação do vírus, desde o segundo teste negativo no último paciente afetado", afirmou.
Sorbor George pediu prudência e recordou que após declarações precedentes do mesmo tipo foram descobertos novos casos ou focos na Libéria, Guiné ou Serra Leoa.
Esta é a quarta vez que o fim do surto de ebola é anunciado na Libéria desde que a doença foi registrada. A primeira vez em que foi declarado o fim da doença foi em 2015, mas logo foram registrados novos casos. A OMS alerta que sobreviventes da doença ainda podem gerar novos casos no país.
Mais de 4.800 pessoas morreram na Libéria por conta da doença. No total, o ebola deixou mais de 11.300 vítimas na África desde 2013.
Os três países vizinhos foram os mais afetados pela epidemia desde seu surgimento, em 2013, no sul da Guiné.
OMS recomenda a casais que adiem planos de gravidez se morarem em áreas com zika
10/06/2016 - O Globo
A Organização Mundial da Saúde (OMS) está recomendando a casais moradores de países onde já está comprovada a contaminação pelo vírus zika que considerem adiar planos de gravidez. A entidade, no entanto, não estabelece por quanto tempo. Hoje, 46 países da América Latina e do Caribe enfrentam surto ou epidemia de zika.
A OMS também faz recomendações a quem visitou lugares atingidos pela doença. Essas pessoas são aconselhadas a esperar pelo menos oito semanas antes de tentar uma gravidez, para terem certeza de que está excluída qualquer possibilidade de infecção pelo vírus. Já os homens que tiveram sintomas da doença durante a viagem devem esperar seis meses.
As medidas são para evitar o nascimento de bebês com microcefalia. O número de registros de zika explodiu este ano no Brasil. No Rio de Janeiro, por exemplo, de 1º de janeiro até 30 de maio, foram notificados 26.579 casos. O mês com maior quantidade — 7.232 — foi fevereiro. Em maio, o número despencou para 702, devido à queda na temperatura (o tempo mais quente facilita a proliferação do mosquito Aedes aegypti).
Em Washington (EUA), o ministro do Esporte, Leonardo Picciani, afirmou ontem que não vê riscos de haver uma redução no número de turistas no Brasil por causa do zika. Antes de se encontrar com autoridades americanas da área de saúde, ele também disse esperar que, em agosto, quando acontece a Olimpíada do Rio, não ocorram casos da doença na cidade, por causa da temperatura mais amena e do “forte combate” do governo ao Aedes aegypti.
— Teremos forte distribuição de repelentes, tanto para os atletas como para a população. Teremos 450 mil camisinhas distribuídas. Isso é três vezes o distribuído nos Jogos de Londres, em 2012. Nossa expectativa é ter um número de casos da doença muito próximo de zero em agosto.
Ele lembrou que foram realizados 43 eventos-teste com sete mil atletas e nenhum pegou zika ou dengue.
Um estudo feito por um professor da Faculdade de Medicina da USP mostra que o perigo de infecção de turistas pelo zika será realmente baixo durante os Jogos. O número deverá ser de três a cada cem mil. O professor de patologia Eduardo Massad calculou o risco de os visitantes contraírem não só zika como dengue durante sua estada na cidade. De acordo com a pesquisa, no mês de agosto, a chance de uma pessoa ser picada pelo Aedes aegypti é de 3,5%, contra 99,9% no período do carnaval. Segundo Massad, a probabilidade de o mosquito estar infectado pelo vírus também é mínima na época em que serão realizados os Jogos.
— O risco individual de se contrair o vírus da dengue é da ordem de cinco para cada dez mil pessoas. O da zika é de três em cem mil. Se vierem 500 mil pessoas para o Brasil, espera-se que haja 15 casos de infectados por zika e 250, pelo vírus da dengue. Esses são os casos de pessoas infectadas. O número de casos em que a doença se manifesta é ainda menor — diz o professor num vídeo divulgado na internet. “GRÁVIDA NÃO É PARA VIR” Massad comparou os números com os de outras outras estatísticas, em que a probabilidade é parecida. Segundo ele, baseado em dados oficiais, o risco de uma mulher em visita ao Rio ser estuprada é da ordem de 3,5 para cada dez mil. Já a probabilidade de um homem levar um tiro e morrer na cidade é de 3,8 para cada dez mil.
— Se as pessoas decidirem não vir para o Rio (durante os Jogos Olímpicos), será por outras razões que não o vírus zika. E grávida? Grávida não é para vir, e ponto. Porque, de fato, não gostaria de vê-las nesses três a 15 casos — diz ele no vídeo.
Santa Catarina contabiliza 360 casos e 40 mortes por gripe A neste ano
09/06/2016 - Diário Catarinense Online
Até o dia 9 de junho deste ano, Santa Catarina registrou 360 casos de gripe A e 40 mortes por complicações da doença. O relatório da Diretoria de Vigilância Epidemiológica (Dive-SC), divulgado nesta quinta feira, aponta ainda cinco casos de influenza B, outro subtipo da doença.
As regiões de Blumenau, Joinville e Lages concentram o maior número de hospitalizações pelo vírus influenza. Os municípios que apresentaram o maior número de casos confirmados foram Blumenau (52 casos), seguido por Joinville (37 casos), Lages (29 casos), Florianópolis (17 casos), Tubarão (16 casos) e Criciúma (15 casos).
Do total de casos, 81,1 % tinham algum fator de risco associado, sendo 147 portadores de doença crônica, 74 idosos (maior que 60 anos), 31 obesos, 24 gestantes, 19 crianças menores de dois anos e uma puérpera.
Em relação aos óbitos (41 no total, incluindo uma morte por influenza B), seis eram residentes no município de Blumenau, quatro em Araranguá, três em Guaramirim, São José e Joinville, dois em Brusque, Florianópolis, Balneário Barra do sul e Jaraguá do Sul, e um em cada um dos seguintes municípios: Lages, Sombrio, Garuva, Timbó, Maracajá, Rio do Sul, Mondaí, Praia Grande, Campo Alegre, São Francisco do Sul, Rio dos Cedros, São Martinho, Orleans e Penha. Além disso, 85,4% tinham algum fator de risco associado (doentes crônicos, obesos, idosos).
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